Manuver tangan dan langkah-langkah dalam melahirkan

1. A. BATASAN

Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua juga disebut sebagai kala pengeluaran bayi.
Gejala dan tanda kala dua persalinan adalah :

1. Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.
2. Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan/atau vaginanya.
3. Perineum menonjol.
4. Vulva-vagina dan sfingter ani membuka.
5. Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah.

Tanda pasti kala dua ditentukan melalui periksa dalam (informasi objektif) yang hasilnya adalah :

1. Pembukaan serviks telah lengkap, atau
2. Terlihatnya bagian kepala bayi melalui introitus vagina

1. B. PERUBAHAN FISIOLOGIS PADA KALA DUA PERSALINAN

Perubahan – perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam persalinan.

1. Keadaan segmen atas dan segmen bawah rahim

Sejak kehamilan yang lanjut uterus dengan jelas terdiri dari 2 bagian, ialah segmen atas rahim yang dibentuk oleh korpus uteri dan segmen bawah rahim yang terjadi dari isthmus uteri. Dalam persalinan perbedaannya lebih jelas lagi. Segmen atas berkontraksi dan dindingnya bertambah tebal dengan majunya persalinan. Sebaliknya, segmen bawah rahim dan serviks mengadakan relaksasi dan dilatasi menjadi saluran tipis dan teregang yang akan dilalui bayi.
Segmen atas makin lama makin mengecil, sedangkan segmen bawah makin diregang dan makin tipis dan isi rahim sedikit demi sedikit pindah ke segmen bawah. Karena segmen atas makin tebal dan segmen bawah makin tipis, maka batas antara segmen atas dan segmen bawah menjadi jelas. Batas ini disebut lingkaran retraksi yang fisiologis. Kalau segmen bawah sangat diregang maka lingkaran retraksi lebih jelas lagi dan naik mendekati pusat dan disebut lingkaran retraksi yang patologis (Lingkaran Bandl). Lingkaran Bandl adalah tanda ancaman robekan rahim dan terjadi jika bagian depan tidak dapat maju misalnya panggul sempit.

1. Perubahan bentuk rahim

Pada tiap kontraksi sumbu panjang rahim bertambah panjang sedangkan ukuran melintang maupun ukuran muka belakang berkurang.

1. Faal ligamentum rotundum dalam persalinan

Ligamentum rotundum mengandung otot–otot polos dan kalau uterus berkontraksi, otot–otot ligamentum rotundum ikut berkontraksi hingga ligamentum rotundum menjadi pendek.

1. Perubahan serviks

Serviks akan mengalami pembukaan yang biasanya didahului oleh pendataran serviks yaitu pemendekan dari kanalis servikalis, yang semula berupa sebuah saluran yang panjangnya 1-2 cm, menjadi suatu lubang saja dengan pinggir yang tipis. Lalu akan terjadi pembesaran dari ostium eksternum yang tadinya berupa suatu lubang dengan diameter beberapa milimeter menjadi lubang yang dapat dilalui anak, kira–kira 10 cm. Pada pembukaan lengkap tidak teraba lagi bibir portio, segmen bawah rahim, serviks dan vagina telah merupakan satu saluran.

1. Perubahan pada vagina

Sejak kehamilan vagina mengalami perubahan–perubahan sedemikian rupa, sehingga dapat dilalui bayi. Setelah ketuban pecah, segala perubahan, terutama pada dasar panggul diregang menjadi saluran dengan dinding–dinding yang tipis oleh bagian depan anak. Waktu kepala sampai di vulva, lubang vulva menghadap ke depan atas.

1. C. MEKANISME PERSALINAN

Mekanisme persalinan adalah rangkaian gerakan pasif dari janin terutama yang terkait dengan bagian terendah janin (presenting part). Secara singkat dapat disimpulkan bahwa selama proses persalinan janin melakukan gerakan utama yaitu turunnya kepala, fleksi, putaran paksi dalam, ekstensi, putaran paksi luar, dan ekspulsi. Dalam kenyataannya beberapa gerakan terjadi bersamaan.

1. D. POSISI MENERAN

Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman. Ibu dapat mengubah–ubah posisi secara teratur selama kala dua karena hal ini dapat membantu kemajuan persalinan, mencari posisi meneran yang paling efektif dan menjaga sirkulasi utero-plasenter tetap baik.

Gambar 1 Posisi Duduk / Setengah Duduk

Gambar 3 Merangkak / berbaring miring ke kiri

Gambar 2 Posisi Jongkok / Berdiri

1. E. MENOLONG PERSALINAN SESUAI APN (1–24)
   1. Mendengar dan Melihat Adanya Tanda Persalinan Kala Dua.
   2. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan ampul oksitosin & memasukan alat suntik sekali pakai 2½ ml ke dalam wadah partus set.
   3. Memakai celemek plastik.
   4. Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dengan sabun & air mengalir.
   5. Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yang akan digunakan untuk pemeriksaan dalam.
   6. Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan oksitosin dan letakan kembali kedalam wadah partus set.
   7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah dengan gerakan vulva ke perineum.
   8. Melakukan pemeriksaan dalam–pastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah.
   9. Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%.

10.  Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai–pastikan DJJ dalam batas normal (120 – 160 x/menit).
11.  Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa ingin meneran.
12.  Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman).
13.  Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran.
14.  Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
15.  Meletakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5–6 cm.
16.  Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu
17.  Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan
18.  Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
19.  Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5–6 cm, memasang handuk bersih untuk menderingkan janin pada perut ibu.
20.  Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin
21.  Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan.
22.  Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Menganjurkan kepada ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.
23.  Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas.
24.  Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin)

1. F. MANUVER TANGAN DAN LANGKAH – LANGKAH DALAM MELAHIRKAN, MEMBANTU KELAHIRAN BAHU
   1. Melahirkan kepala

Saat kepala bayi membuka vulva (5-6 cm), letakkan kain yang bersih dan kering yang dilipat 1/3 nya di bawah bokong ibu dan siapkan kain atau handuk bersih di atas perut ibu (untuk mengeringkan bayi segera setelah setelah lahir). Lindungi perineum dengan satu tangan (di bawah kain bersih dan kering), ibu jari pada salah satu sisi perineum dan 4 jari tangan pada sisi yang lain dan tangan yang lain pada belakang kepala bayi. Tahan belakang kepala bayi agar posisi kepala tetap fleksi pada saat keluar secara bertahap melewati introitus dan perineum.

1. Melahirkan bahu
   1. Setelah menyeka mulut dan hidung bayi dan memeriksa tali pusat, tunggu kontraksi berikut sehingga terjadi putaran paksi luar secara spontan
   2. Letakkan tangan pada sisi kiri dan kanan kepala bayi, minta ibu meneran sambil menekan kepala ke arah bawah dan lateral tubuh bayi hingga bahu melewati simfisis
   3. Setelah bahu depan lahir, gerakkan kepala ke atas dan lateral tubuh bayi sehingga bahu bawah dan seluruh dada dapat dilahirkan.
2. Melahirkan seluruh tubuh bayi
   1. Saat bahu posterior lahir, geser tangan bawah (posterior) ke arah perineum dan sanggah bahu dan lengan atas bayi pada tangan tersebut
   2. Gunakan tangan yang sama untuk menopang lahirnya siku dan tangan posterior saat melewati perineum
   3. Tangan bawah (posterior) menopang samping lateral tubuh bayi saat lahir
   4. Secara simultan, tangan atas (anterior) untuk menelusuri dan memegang bahu, siku dan lengan bagian anterior
   5. Lanjutkan penelusuran dan memegang tubuh bayi ke bagian punggung, bokong dan kaki
   6. Dari arah belakang, sisipkan jari telunjuk tangan atas diantara kedua kaki bayi yang kemudian dipegang dengan ibu jari dan ketiga jarti tangan lainnya
   7. Letakkan  bayi di atas kain atau handuk yang telah disiapkan pada perut bawah ibu dan posisikan kepala bayi sedikit lebih rentan dari tubuhnya
   8. Segera keringkan sambil melakukan rangsangan taktil pada tubuh bayi dengan kain atau selimut di atas perut ibu. Pastikan bahwa kepala bayi tertutup dengan baik.

1. G. LIMA BENANG MERAH DALAM ASUHAN PERSALINAN (KALA II)

Ada lima aspek dasar, atau Lima Benang Merah, yang penting dan saling terkait dalam asuhan persalinan yang bersih dan aman. Berbagai aspek tersebut melekat pada setiap persalinan, baik normal maupun patologis. Lima Benang Merah tersebut adalah :

1. Membuat Keputusan Klinik (Clinical Decision Making)

Membuat keputusan merupakan proses yang menentukan untuk menyelesaikan masalah dan menentukan asuhan yang diperlukan oleh pasien. Keputusan itu harus akurat, komprehensif dan aman, baik bagi pasien dan keluarganya maupun petugas yang memberikan pertolongan.
Membuat keputusan klinik tersebut dihasilkan melalui serangkaian proses dan metode yang sistematik menggunakan informasi dan hasil dari olah kognitif dan intuitif serta dipadukan dengan kajian teoritis dan intervensi berdasarkan bukti (evidence based), keterampilan dan pengalaman yang dikembangkan melalui berbagai tahapan yang logis dan diperlukan dalam upaya untuk menyelesaikan masalah dan terfokus pada pasien (Varneys, 1997).
Tujuh langkah dalam membuat keputusan klinik

1. Pengumpulan data utama dan relevan untuk membuat keputusan
2. Menginterprestasikan data dan mengidentifikasi masalah
3. Membuat dianosis atau menentukan masalah yang terjadi/dihadapi
4. Menilai adanya kebutuhan dan kesiapan intervensi untuk mengatasi masalah
5. Menyusun rencana pemberian asuhan atau intervensi untuk solusi masalah
6. Melaksanakan asuhan/intervensi terpilih
7. Memantau dan mengevaluasi efektivitas asuhan atau intervensi

1. Asuhan Sayang Ibu dan Sayang Bayi

Persalinan adalah saat yang menegangkan dan dapat menggugah emosi ibu dan keluarganya atau bahkan dapat menjadi saat yang menyakitkan dan menakutkan bagi ibu. Upaya untuk mengatasi gangguan emosional dan pengalaman yang menegangkan tersebut sebaiknya dilakukan melalui asuhan sayang ibu selama persalinan dan proses kelahiran bayinya.
Pada kala II persalinan, asuhan sayang ibu yang bisa dilakukan bidan adalah :

1. Anjurkan agar ibu selalu didampingi oleh keluarganya selama proses persalinan dan kelahiran bayinya. Dukungan dari suami, orang tua, dan kerabat yang disukai ibu sangat diperlukan dalam menjalani proses persalinan.

”Hasil persalinan yang baik ternyata erat hubungannya dengan dukungan dari keluarga yang mendampingi ibu selama proses persalinan (Enkin, et al, 2000)”. Disebutkan pula bahwa hal tersebut diatas dapat mengurangi terjadinya persalinan dengan vakum, cunam, dan seksio sesar, dan persalinan berlangsung lebih cepat (Enkin, et al, 2000).

1. Anjurkan keluarga ikut terlibat dalam asuhan, diantaranya membantu ibu untuk berganti posisi, melakukan rangsangan taktil, memberikan makanan dan minuman, teman bicara, memberikan dukungan dan semangat selama persalinan dan melahirkan bayinya.
2. Penolong persalinan dapat memberikan dukungan dan semangat kepada ibu dan anggota keluarganya dengan menjelaskan tahapan dan kemajuan proses persalinan atau kelahiran bayi kepada mereka.
3. Tentramkan hati ibu dalam menghadapi dan menjalani kala dua persalinan, lakukan bimbingan dan tawarkan bantuan jika diperlukan.
4. Bantu ibu untuk memilih posisi yang nyaman saat meneran.
5. Setelah pembukaan lengkap, anjurkan ibu hanya meneran apabila ada dorongan kuat dan spontan untuk meneran. Jangan menganjurkan untuk meneran berkepanjangan dan menahan napas. Anjurkan ibu beristirahat di antara kontraksi.

”Meneran secara berlebihan menyebabkan ibu sulit bernapas sehingga terjadi kelelahan yang tidak perlu dan meningkatkan risiko asfiksia pada bayi sebagai akibat turunnya pasokan oksigen melalui plasenta (Enkin, et al, 2000)”.

1. Anjurkan ibu untuk minum selama kala dua persalinan.

“Ibu bersalin mudah sekali mengalami dehidrasi selama proses persalinan dan kelahiran bayi. Cukupnya asupan cairan dapat mencegah ibu mengalami hal tersebut (Enkin, et al, 2000)”.

1. Adakalanya ibu merasa khawatir dalam menjalani kala dua persalinan. Berikan rasa aman dan semangat serta tentramkan hatinya selama proses persalinan berlangsung. Dukungan dan perhatian akan mengurangi perasaan tegang, membantu kelancaran proses persalinan dan kelahiran bayi. Beri penjelasan tentang cara dan tujuan dari setiap tindakan setiap kali penolong akan melakukannya, jawab setiap pertanyaan yang diajukan ibu, jelaskan apa yang dialami oleh ibu dan bayinya dan hasil pemeriksaan yang dilakukan (misalnya tekanan darah, denyut jantung janin, periksa dalam).
2. Anjurkan ibu untuk memeluk bayinya sesegera mungkin untuk melakukan kontak kulit ibu–bayi, Inisiasi Menyusu Dini dan membangun hubungan psikologis.
3. Membantu memulai pemberian ASI dalam satu jam pertama setelah bayi lahir.

1. Pencegahan Infeksi

Tindakan pencegahan infeksi (PI) tidak terpisah dari komponen – komponen lain dalam asuhan selama persalinan dan kelahiran bayi. Tindakan ini harus diterapkan dalam setiap aspek asuhan untuk melindungi ibu, bayi baru lahir, keluarga, dan penolong persalinan. Upaya ini dilakukan untuk mengurangi infeksi karena bakteri, virus dan jamur. Selain itu, untuk menurunkan risiko penularan penyakit-penyakit berbahaya yang hingga kini belum ditemukan cara pengobatannya, seperti Hepatitis dan HIV/AIDS.
Salah satu persiapan penting bagi penolong adalah memastikan penerapan prinsip dan praktik pencegahan infeksi yang dianjurkan, termasuk mencuci tangan, memakai sarung tangan dan perlengkapan pelindung pribadi.
Praktik terbaik pencegahan infeksi pada kala dua persalinan diantaranya adalah melakukan pembersihan vulva dan perineum menggunakan air matang (DTT). Selain itu, untuk mencegah infeksi pada ibu tidak dianjurkan melakukan pemeriksaan dalam secara rutin tapi setiap 4 jam atau bila ada indikasi dan tidak dianjurkan untuk melakukan dilatasi vagina.
Penceghan infeksi pada ibu bersalin juga bisa di lakukan dengan tidak melakukan keteterisasi kandung kemih secara rutin sebelum atau setelah kelahiran bayi dan/atau plasenta. Kateterisasi kandung kemih hanya dilakukan bila terjadi retensi urin dan ibu tidak mampu berkemih sendiri. Selain menyakitkan, keteterisasi akan meningkatkan risiko infeksi dan trauma atau perlukaan pada saluran kemih ibu.

1. Pencatatan (Rekam Medik) Asuhan Persalinan

Asuhan yang telah diberikan kepada ibu dan/atau bayinya harus dicatat. Jika asuhan tidak dicatat, dapat dianggap bahwa hal tersebut tidak dilakukan. Pencatatan adalah bagian penting dari proses membuat keputusan klinik karena memungkinkan penolong persalinan untuk terus menerus memperhatikan asuhan yang diberikan selama proses persalinan dan kelahiran bayi. Partograf adalah bagian terpenting dari proses pencatan selama persalinan.

1. Rujukan

Rujukan dalam kondisi optimal dan tepat waktu ke fasilitas rujukan atau fasilitas yang memiliki sarana lebih lengkap, diharapkan mampu menyelamatkan jiwa para ibu dan bayi baru lahir. Sangat sulit untuk menduga kapan penyulit akan terjadi sehingga kesiapan untuk merujuk ibu dan/atau bayinya ke fasilitas kesehatan rujukan secara optimal dan tepat waktu (jika penyulit terjadi) menjadi syarat bagi keberhasilan upaya penyelamatan.
Kaji ulang rencana rujukan pada ibu dan keluarganya. Dapat dilakukan selama ibu melakukan kunjungan asuhan antenatal atau awal persalinan (jika mungkin). Jika ibu belum membuat rencana rujukan selama kehamilannya, penting untuk dapat mendiskusikan rencana tersebut dengan ibu dan keluarganya di awal persalinan. Jika timbul masalah pada saat persalinan dan rencana rujukan belum dibicarakan, maka seringkali sulit untuk melakukan semua persiapan – persiapan secara cepat. Rujukan tepat waktu merupakan asuhan sayang ibu dalam mendukung keselamatan ibu dan bayi baru lahir.
Pada kala II persalinan, kita tidak bisa menduga penyulit apa yang terjadi. Oleh karena itu kita harus selalu waspada dalam memantau kondisi ibu dan janinnya. Keadaan pada kala II persalinan yang memerlukan rujukan ke fasilitas yang lebih lengkap ialah jika pada ibu ditemukan diantaranya tanda dan gejala syok, dehidrasi, infeksi, inersia uteri. Selain itu, rujukan dilakukan jika ditemukan gawat janin, kepala bayi tidak turun, cairan ketuban bercampur mekonium pada presentasi kepala, tanda–tanda distosia bahu, tali pusat menumbung, dan kehamilan kembar tak terdeteksi.
Alur Untuk Penatalaksanaan Fisiologis Persalinan Kala Dua

Tanda pasti persalinan kala dua : Pembukaan serviks lengkap, atau Kepala janin terlihat dari introitus vagina

Dorongan spontan untuk meneran?

Tidak

Ya

Ya

Tidak

Lanjutkan dengan penatalaksanaan fisiologis : Pecahkan selaput ketuban bila belum pecah Anjurkan untuk mulai meneran Nilai DJJ, kontraksi, tanda-tanda vital, kandung kemih secara rutin Anjurkan untuk minum Anjurkan perubahan posisi

Bayi lahir dalam 60 menit pada multipara atau 120 menit pada primipara ?

Lakukan : Manajemen aktif kala tiga Asuhan bayi baru lahir

Rujuk segera

Dorongan spontan untuk meneran?

Anjurkan perubahan posisi Lakukan stimulasi puting susu Minta ibu mengosongkan kanding kemihnya Anjurkan untuk minum Nilai DJJ, kontraksi dan tanda-tanda vital Evaluasi dalam 60 menit

Lanjutkan dengan penatalaksanaan fisiologis persalinan kala dua

Tidak

Bimbing ibu untuk meneran saat konttraksi Anjurkan untuk minum Anjurkan perubahan posisi Lakukan stimulasi puting susu Nilai DJJ setiap 5 -10 menit

Bayi lahir dalam waktu 60 menit (atau kelahiran bayi akan segera terjadi)

ya

Tidak

Lakukan : Manajemen aktif kala tiga Asuhan bayi baru lahir

Rujuk segera

ya